国家医保局近期就医疗服务、药品真实世界医保综合价值评价管理的试行指南，向社会公开征求意见，旨在加快建立全国统一的真实世界医保综合价值评价体系，利用真实诊疗数据为医药产品与服务“精准画像”，促进医保基金更合理使用。
长期以来，医保对医疗服务项目的定价与支付主要依赖申报材料、专家评议及历史经验数据。随着细胞治疗、人工智能辅助诊断、机器人手术等创新技术不断涌现，这种传统评价方法难以系统回答新技术在常规临床实践中的真实疗效、长期安全性及成本效益等问题。
为此，国家医保局拟建立以“真实世界数据”为核心依据的医疗服务评价新体系。这些数据来源于日常诊疗实践、电子病历、医保结算记录、药品使用信息及随访结果等，能反映技术在普通患者和常规医疗条件下的真实表现。将其转化为科学可靠的“真实世界证据”，可为医保决策提供更贴近临床实践的依据。
在药品方面，新体系将重点评价多类药品，包括创新药、仿制药、证据不足的联合用药、“天价药”或医保基金消耗较大的药品、有效性或安全性受质疑的药品、临床确有需要但“超说明书”使用的药品，以及价格偏高且难以通过集采竞争的医保目录内药品等。
国家医保局已于2025年在北京市等11个省市启动了相关试点工作。2026年各试点地区将建设数据库，并承担具体评价任务。2027年评价成果将优先作为试点地区医保决策的支撑证据。
国家医保局表示，建立全国统一的医保评价体系，对患者而言，意味着未来医保覆盖的药品与服务将经过更贴近实际临床效果的严格评价，有助于提升治疗的安全性与成本效益，使医保基金更高效地用于真正有价值的医疗。对医药产业而言，这是一次以真实临床价值为导向的检验。对医疗机构而言，则有助于提升临床科研与诊疗水平。
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